qualidade em cuidados de saúde - TMOnline 2007.03.27

Criada a Sociedade Portuguesa para a Qualidade em Cuidados de Saúde
Doente deve ser o centro de todas as políticas de qualidade

No nascimento da Sociedade Portuguesa para a Qualidade em Cuidados de Saúde, a necessidade de avaliação de resultados hospital a hospital, serviço a serviço, foi apresentada como a pedra-de-toque para uma política de qualidade.Avaliar os nossos próprios resultados, apenas com a intenção de ultrapassar marcas pessoais e não de conseguir o melhor lugar na escala é, nas palavras de Marius Buiting, especialista holandês em qualidade nos cuidados de saúde, o primeiro passo na instituição de uma política de qualidade.
Uma atitude que Susana Parente, dinamizadora do debate sobre «Sistemas de saúde e qualidade dos cuidados oferecidos aos cidadãos», que teve lugar no passado dia 17, na Ordem dos Médicos, no Porto, espera que norteie a acção da Sociedade Portuguesa para a Qualidade em Cuidados de Saúde, entidade nascida, exactamente, no culminar deste encontro apadrinhado pela Sociedade Europeia para a Qualidade em Cuidados de Saúde.
Para a anestesiologista do Hospital de S. Francisco Xavier, a receita portuguesa terá que passar por «alterar a motivação, versus exigência, das estruturas de decisão intermédia no sentido de implementar reflexão objectiva sobre o que se passa nos serviços de saúde. Porque só reflectindo de uma maneira integrada sobre o que fazemos é que podemos concluir que estamos a fazer bem ou não», significando isto que não basta analisar objectivamente a progressão de um determinado serviço ou unidade, há que acompanhar a integração destes com os restantes.
A principal impulsionadora da nova sociedade admite que as estruturas hospitalares, e das instituições de saúde de uma forma geral, não estão preparadas para se submeterem a processos de avaliação. No entanto, e apesar da inversão de factores, Susana Parente considera que a criação dos sistemas de qualidade nas instituições de saúde foi um passo importante e que agora há que voltar atrás para fazer o que deveria ter sido feito em primeiro lugar: «Cada qual olhar para o que se passa dentro da sua casa».
A nova sociedade deverá ser formalmente constituída ainda no primeiro semestre deste ano.

O doente no centro do sistema
A nova sociedade, que agrupará associações médicas, de enfermagem, de educação e de farmácia, deverá contar também com a participação de associações de doentes, cujo envolvimento activo é, nas palavras de Marius Buiting, que falou sobre «O Sistema de Saúde Holandês – Passado, presente e futuro», a melhor forma de orientar o sistema no sentido de uma continuidade de cuidados centrada no doente e, ao mesmo tempo, de avaliar resultados.
A tarefa, admite Susana Parente, não será fácil, já que, no actual sistema, «as pessoas estão mais preocupadas em gerar mudança do que em promover a continuidade no percurso do doente desde que entra no sistema até que vai para casa».
Mas, nas palavras do presidente do Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO), as melhores formas de monitorização da qualidade, como as taxas de reinfecção após internamento hospitalar, o período médio de internamento ou a resposta ao controlo da dor, têm como denominador comum o doente e não as técnicas ou os recursos humanos usados.
Em declarações ao «Tempo Medicina», Marius Buiting disse que a melhoria da qualidade na prestação dos cuidados é um imperativo, não só clínico, como comercial. «Nas próximas décadas, vai haver uma competição severa no sistema de Saúde, com o mercado comunitário e a necessidade de redução de custos, portanto, é melhor que os actores da Saúde percebam rapidamente que a melhoria da qualidade é a chave do sucesso».
Buiting lembrou que as pessoas não vão tolerar por muito mais tempo os «desastres» que se verificam na Saúde, onde, diz, «morrem muito mais pessoas» por falta de cuidados na melhoria da qualidade do que em acidentes de aviação. «Imaginemos que as companhias aéreas não faziam melhoria de qualidade: começavam a cair aviões todos os meses, ou todas as semanas. Morriam 100 pessoas e dizia-se “é um desastre” e logo se exigiam medidas», exemplificou.
Na Saúde, afirmou, os «desastres» vão matando um a um e «ninguém vê».
Paula Mourão Gonçalves

NHS deixa avisos ao SNS
Precursor de algumas medidas agora espelhadas no Serviço Nacional de Saúde português, o National Health Service (NHS), do Reino Unido, debate-se actualmente com alguns problemas que, acreditam os especialistas, deverão vir a fazer-se sentir em Portugal nos próximos anos. Daí que as explicações de Maggie Somekh sobre o «Passado, Presente e Futuro» do NHS tenham deixado algo inquietos os parceiros portugueses.
Desde logo, a falência do modelo dos Primary Care Trusts, que estão a ser reduzidos para metade, e a competitividade entre hospitais potenciada pela abertura do mercado à iniciativa privada chamaram a atenção dos clínicos nacionais. «Alguns hospitais não sobreviveram», contou Maggie Somekh, que falou ainda da dificuldade da partilha de experiências profissionais ente instituições concorrentes. Positivo no que toca à redução de custos, o outsourcing de serviços de limpeza e de catering poderá ter contribuído para a disseminação da infecção hospitalar.
De resto, as preocupações para o futuro anotadas pela representante britânica não divergiram muito das entretanto enumeradas por Susana Parente no que toca ao sistema português. A especialista mostrou-se preocupada com a possibilidade de as pressões financeiras levarem à redução de pessoal e, consequentemente, ao encerramento de camas e ao aumento das listas de espera, conduzindo assim a uma pressão para altas precoces e a maiores possibilidades de reinternamento, bem como com a fragmentação entre serviços da esfera pública e privada e a possibilidade de o sector privado vir a tomar conta dos serviços de saúde comunitários.
Já na Holanda, o primeiro país europeu a criar uma organização ligada à qualidade dos sistemas de Saúde, a preocupação actual centra-se numa cada vez maior integração do doente na gestão do sistema e na importância da comunidade como um recurso. Outra linha orientadora deverá ser, na opinião de Marius Buiting, o autocontrolo dos doentes que sofrem de doenças crónicas, à semelhança do que já acontece, por exemplo, com a diabetes.

Texto publicado, em exclusivo, em TM ONLINE de 2007.03.270713PUB3F0707PMG11C

comunicado da Ordem dos Farmaceuticos - 21-03-2007

Implementações de Sistemas de Gestão da Qualidade
são garantia para a população

ORDEM DISPONÍVEL PARA INSPECÇÃO
DE LABORATÓRIOS DE ANÁLISES CLÍNICAS

O relatório enviado esta semana pela Entidade Reguladora da Saúde ao Ministério da Saúde, sobre as actividades de inspecção e licenciamento de unidades de saúde privadas, apenas vem corroborar as posições da Ordem dos Farmacêuticos sobre esta matéria e expor algumas fragilidades do sistema de saúde português.

Antecipando esta realidade, agora confirmada, sobre a existência de unidades de saúde privadas sem qualquer tipo de licenciamento, a Ordem dos Farmacêuticos tem vindo sucessivamente a salientar junto do Ministério da Saúde a sua preocupação pelo incumprimento da legislação em vigor, nomeadamente em relação ao sector de Análises Clínicas.

Já em 2003, a Ordem dos Farmacêuticos apresentou uma proposta de agilização da implementação de requisitos legais no sector da Análises Clínicas, reforçada em 2004 pela apresentação à tutela de uma proposta legislativa, em conjunto com a Ordem dos Médicos, que visava colocar um ponto final nas situações agora identificadas.

Mais recentemente, a Ordem dos Farmacêuticos entregou ao Ministério da Saúde um conjunto de importantes propostas para o sector:

§ procedimentos de agilização dos processos de licenciamento e inspecção;
§ constituição de uma bolsa de inspectores qualificados, composta por especialistas da Ordem dos Farmacêuticos e Ordem dos Médicos;
§ a validação técnica anual efectuada pelos especialistas, com encargos a suportar pelos laboratórios de análises clínicas, serviria como base idónea para o licenciamento pela Comissão Técnica Nacional (CTN);
§ criação de uma comissão de acompanhamento com representações das Comissões de Verificação Técnica (CVT) e da CTN para validação dos procedimentos.

Com esta metodologia, sem encargos para o Estado, conseguir-se-ia a rápida e transparente inspecção e licenciamento agora apontados em falta.

Perante a proposta da Entidade Reguladora da Saúde (ERS) para constituição de uma entidade independente de inspecção, a Ordem dos Farmacêuticos vem disponibilizar-se, desde já, para assumir esta responsabilidade em relação aos laboratórios de análises clínicas, uma vez que dispõe de peritos idóneos e qualificados, apenas necessitando do enquadramento legal para a sua implementação.

A Ordem dos Farmacêuticos está assim disponível e interessada em estabelecer as metodologias eficazes e que correspondam ao colmatar da grave lacuna que a ERS agora também denuncia.

Ainda no âmbito da garantia dos cuidados de saúde para a população, a Ordem dos Farmacêuticos tem estimulado a implementação de Sistemas de Gestão da Qualidade por parte dos Laboratórios de Análises Clínicas, tendo neste capítulo a Ordem dos Farmacêuticos desenvolvido um referencial “Normas para o Laboratório Clínico” (NLC), visando o seu paralelismo com a norma NP EN ISO 15189.

A vantagem da certificação de qualidade implica, desde logo, a garantia do cumprimento dos requisitos legislativos e técnicos na actividade dos laboratórios.

Perante a insuficiência da actividade de inspecção e licenciamento, é através destas iniciativas de certificação da qualidade que são garantidos cuidados de saúde adequados às necessidades da população, através dos referenciais de qualidade ISO 9001:2000 e NLC.

Como resultados desta iniciativa, com custos inteiramente assumidos pelos laboratórios de análises clínicas de farmacêuticos analistas, já obtiveram esta dupla-certificação de Qualidade 61 laboratórios de análises clínicas e mais de 20 encontram-se em pleno processo de implementação do Sistema de Gestão da Qualidade para o Laboratório.

Deste modo, apesar das insuficiências apontadas pelo relatório da ERS, os laboratórios de análises clínicas portugueses têm já um longo percurso de qualidade comprovada e de cumprimento dos exigentes requisitos técnicos e internacionais.

Sobre estas matérias, a Ordem dos Farmacêuticos continua empenhada na garantia da prestação de cuidados de qualidade e proximidade, e com a exigência da verificação da legalidade e transparência no sector dos laboratórios de análises clínicas.


Lisboa, 21 de Março de 2007
Direcção Nacional da Ordem dos Farmacêuticos

Reestruturação dos SU - Tempo Medicina 19/03/2007

(Entrevista realizada em 21 de Fevereiro de 2007 a ser publicada em TM a 19/03/07)

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Comissão Técnica de Reestruturação das Urgências responde às críticas
Proposta é «exequível»
Numa altura em que o mapa de reestruturação das Urgências está em aberto, devido à contestação de autarcas, populações e também de médicos, António Marques e Paulo Telles de Freitas, da comissão que elaborou a proposta, rebatem as críticas. Os peritos reconhecem que é preciso melhorar os cuidados primários e a assistência pré-hospitalar, mas garantem que a proposta é viável.

«Tempo Medicina» — A eficácia da comunicação da vossa proposta aos médicos parece ter sido insuficiente. Foi feita alguma reunião com estes profissionais para explicar o que estava em curso?

António Marques — Temos um pedido para falar com o Conselho Nacional Executivo (CNE) da Ordem dos Médicos (OM). Essa reunião já está agendada, e temos a intenção de dizer que estamos disponíveis para, em cada secção regional, fazer uma sessão pública. Mas não vamos ter a iniciativa de avançar com esse tipo de reuniões sem saber o que o CNE pensa.

«TM» — Mas até agora não houve acções direccionadas aos médicos para elucidar sobre o que está em questão?

AM — Como disse, foi manifestado o interesse e disponibilidade para falar com a OM e já está agendada uma reunião. Acho que não devíamos fazer uma «investida» junto da classe médica à margem da OM.

«TM» — A sensação que temos é que os médicos, quer os que trabalham nos cuidados de saúde primários (CSP) quer os que trabalham nos hospitais, não estão a par das razões técnicas que sustentam a proposta da comissão...

AM — Acho que a maior parte dos médicos percebe o que está em causa. Talvez alguns, mais mediáticos, queiram fazer comentários sobre o assunto, mas a generalidade dos leitores atentos e informados compreende muito bem o que está em causa.

«TM» — O certo é que existem reacções de estruturas diferentes, desde os dois sindicatos à Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) e à própria OM, que criticam a vossa proposta. Aparentemente, há uma má reacção geral dos médicos a este relatório...

AM — Não concordo com essa apreciação. Há reacção de algumas estruturas, o que é compreensível. No caso da OM, por exemplo, vemos que esta tem sempre o discurso de que se deve ir mais além, mas também diz sempre que o relatório faz sentido e deve ser cumprido. Quanto às outras estruturas, no que foi divulgado pela SPMI há uns equívocos na leitura. Nós compreendemos perfeitamente que os internistas têm um papel fundamental no contexto das Urgências, aliás, dos 11 membros da comissão, 5 são internistas. No entanto, há alguma tentativa de misturar as coisas, porque é mais ou menos público que muitas das pessoas da comissão defendem a possibilidade de, no futuro, haver a especialização em Medicina de Urgência, e é mais ou menos público que há estruturas da Medicina Interna que não apoiam essa hipótese. Gostaria, desde já, de deixar claro o seguinte: somos completamente isentos. Uma coisa é um processo de requalificação das Urgências, outra é a eventualidade, ou não, de haver uma especialidade em Medicina de Urgência. Mas porque alguns acham que está tudo no mesmo bolo ou que esta reestruturação vai implicar a Medicina de Urgência, são muitas vezes contra, simplesmente porque isso fere os seus interesses enquanto especialidade médica. Por isso, há aqui outras leituras.

«TM» — Mas os sindicatos também fazem críticas ao relatório...

AM — Quanto aos dois sindicatos, já disseram publicamente que até concordam que é preciso haver uma revisão e uma centralização de recursos. Chamam a atenção para a importância de haver uma reestruturação cuidada e faseada, mas nunca dissemos o contrário. Este é um projecto em que o poder político dirá quanto tempo demora ou deve demorar. Certamente que esta é uma política que vai exigir diferentes necessidades em diferentes áreas do País, consoante a realidade local. Por isso, chamar a atenção para a necessidade dos CSP e a emergência médica não é novidade, nem quer dizer que se está contra este projecto. «É preciso melhorar o pré-hospitalar e os CSP»

«TM» — Uma das coisas que parecem estar a atrapalhar é o facto de o fecho de vários serviços de atendimento permanente (SAP), entretanto efectuado, estar a sobrecarregar os serviços de Urgência. Isso pode fazer com que os médicos olhem de forma mais crítica para a proposta?

AM — Esta comissão não propôs o encerramento de SAP, apenas alertou que para esta rede de Urgências funcionar tem de haver alternativas. As decisões que afectam os SAP são, por um lado, políticas e, por outro, da responsabilidade da ARS respectiva. Porque há, em paralelo, reformas a serem feitas que tocam na acessibilidade ao médico, há confusões com o nosso trabalho. Este tem a ver com Urgências e alerta para a necessidade de os CSP funcionarem bem. Mas as decisões que estão a ser tomadas nos cuidados primários competem a quem os gere, não a nós. Aliás, todas as ARS concordaram com as nossas propostas. O nosso discurso tem sido no sentido de que é preciso melhorar o pré-hospitalar e os CSP e, neste aspecto, tem de haver um aumento da oferta, seja de consulta programada ou não programada. A par da consulta aberta, deve haver também racionalidade, porque alguns SAP, que estão abertos durante a noite, quando não há casuística ou qualquer outra justificação, consomem horas aos médicos que, no dia a seguir, não estão a fazer consultas. E, provavelmente, uma das conclusões a que se vai chegar é que a reestruturação de alguns centros de saúde, no sentido de não terem SAP aberto durante a noite, faz com que possam ter à mesma, até às 20, 22 ou 24 horas, consulta aberta. Assim, em horário normal, durante o dia, conseguem ter mais médicos a fazer mais consultas programadas.Notícias injustas

«TM» — Uma das críticas que é feita, por exemplo, por José Manuel Silva, da OM, é que a procura das Urgências pode estar «subavaliada», uma vez que foi definida com os SAP ainda em funcionamento...

AM — A proposta pressupõe que há CSP a funcionar. Naquilo que é tido como necessário ao nível dos CSP, para que a proposta seja viabilizada, é que pode haver diferenças de opinião. Mas compete ao poder político e à entidade gestora da região fazer esse juízo de valor, não a nós.

«TM» — Mas contaram com a possibilidade de os SAP encerrarem?

AM — Já sabíamos que iria haver «mexidas» nos CSP.

«TM» — E calculavam que o encerramento dos SAP sobrecarregasse os serviços de Urgência, conforme dizem alguns médicos?

AM — Não é linear que o encerramento dos SAP em algumas zonas esteja directamente relacionado com o aumento da procura das Urgências. O problema dos SAP não é a sua existência, é a manutenção de um centro de saúde naquele local. E se um centro de saúde funciona naquele local e se dá resposta até mais tarde, a grande maioria dos casos pode ser tratada lá, e não era necessário que aquele centro estivesse aberto durante a noite para se poder dizer que dá resposta. Isto porque o grosso da casuística não é às 6 horas da manhã.

«TM» — As notícias que vão aparecendo são de fechos, e nunca de aberturas...

AM — As notícias são muitas vezes injustas e servem algum poder autárquico que pede para não se lhe fechar a Urgência, quando nem sequer tem Urgência para fechar. Há muita demagogia pelo meio.

«TM» — Mas, na sua opinião, o novo mapa das Urgências é exequível?

AM — Se houver vontade política para fazer os investimentos certos, é exequível. Foi perguntado à ARS, à DGS, ao INEM qual a sua opinião sobre este assunto e as pessoas concordaram ou, então, não tinham melhor acordo. Mas se tinham alguma coisa a dizer deveriam tê-lo dito nessa altura. As coisas têm que ser organizadas em função daquilo que o doente necessita e não em função das conveniências políticas locais.Maria F. Teixeira / Susana Ribeiro Rodrigues...

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«Os protocolos foram um avanço»

«Tempo Medicina» — Os protocolos que foram feitos entre o Ministério e algumas autarquias traem a filosofia da vossa proposta?

António Marques — Não, é perfeitamente aceitável que sejam feitos. É normal que haja um processo negocial e que o Ministério da Saúde tente chegar a acordo com as várias autarquias. Além disso, na generalidade dos casos o que está a ser consignado nos protocolos é exactamente a manutenção de uma consulta aberta e o reforço do pré-hospitalar, que é aquilo que dizemos que deveria acontecer. Em vários casos dissemos também que até o centro hospitalar de uma determinada área estar a funcionar, se deveria manter a Urgência actual.

«TM» — Então, na vossa opinião, Correia de Campos não recuou...

AM — Não considero que tenha havido recuo, pelo contrário, os protocolos foram um avanço. Foram uma forma de consolidar, sem ser através de uma imposição, o que vai ao encontro da filosofia do que defendemos. Isto porque estão na linha do que dissemos. Mesmo no único ponto em que o ministro assumiu que discordava da comissão, que foi o caso de Macedo de Cavaleiros, foi dito que se mantém a Urgência até que se faça a melhoria das acessibilidades. Se as acessibilidades são ou não suficientes, podemos ter diferença de opinião, mas não é dito que é para ter serviço de Urgência, mesmo com melhoria de acessibilidades. Portanto, a ideia é para se fazer concentração de recursos....

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«Colocar em ordem» a rede de ambulâncias

«TM» -- O reforço de meios no pré-hospitalar anunciados pelo ministro da Saúde são suficientes?

AM -- Uma coisa que os protocolos [entre o MS e algumas autarquias] prevêem são as ambulâncias de suporte imediato de vida (SIV). A opção pelos SIV foi uma proposta do INEM e uma decisão política do MS, não foi uma proposta desta comissão. Sobre esta medida, o que pensamos é que faz sentido investir no pré-hospitalar, que parte desse investimento passa pela sua medicalização e que, obviamente, há limites para esse investimento. Mas, provavelmente, podíamos fazer muito mais se estivéssemos mais organizados e se utilizássemos mais meios aéreos com equipas médicas, uma vez que esta é a forma de garantir mobilidade com poucas equipas. Assim, muitos dos helicópteros de que se fala como sendo uma possibilidade para o Interior deviam ter suporte avançado de vida e médico. O grande passo que se deve dar não é, na nossa opinião, criar mais equipas intermédias, é reforçar a medicalização até ao limite do possível e é, sobretudo, colocar em ordem uma questão que está adiada há anos: a rede de ambulâncias. É preciso determinar quantas ambulâncias precisamos, onde devem estar e quem deve assegurar esse serviço, o que tem a ver com a profissionalização e qualificação dessas pessoas. Isto porque as ambulâncias é que estão perto de qualquer zona do País. A reestruturação da rede de ambulâncias é que é o segredo para uma real qualificação, por isso, não acho que seja necessário ter múltiplos níveis de intervenção. Basta ter um nível diferenciado para aquilo que é mais complicado, que é uma equipa médica, e um nível menos diferenciado para a generalidade das situações menos exigentes. Mas que isso não se «chame» uma ambulância para transportar o doente para o hospital. Este meio de transporte tem que assegurar serviços mínimos.É óbvio que pôr em ordem a rede de ambulâncias implica fazer acordos com os bombeiros, porque não podemos negar que a realidade do País é que uma grande parte das ambulâncias está sedeada nos bombeiros. Mas a decisão de quando se faz, como se faz e se é para fazer, é política.

«TM» -- Então, não concordam com a crítica da OM quando esta entidade defende que tem de haver médicos nas ambulâncias?

AM – A OM também não diz que tem de haver sempre médicos. O que eu disse é que só concebo uma viatura médica de emergência e reanimação (VMER) com médico e enfermeiro. Mas não disse que as ambulâncias têm que ter médicos. Uma coisa são equipas diferenciadas por estrada e helicóptero, e estas devem ter equipas médicas, outra coisa é manter o mínimo. E esse mínimo de qualidade chama-se rede de ambulâncias e, obviamente, pressupõe qualificação, pelo que isto pode implicar que alguns dos profissionais que andam nas ambulâncias façam cursos que neste momento não fazem. ...

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«A desorganização fica cara»

«TM» -- Haverá falta de médicos para tudo o que a nova proposta de rede de Urgências implica?

AM – Acho que muito mais pode ser feito com os actuais recursos, se houver incentivos que aliciem os médicos.

«TM» -- Estão a falar de incentivos profissionais e financeiros?

AM – Claro. O mercado tem que funcionar e se o MS quer que determinada medida funcione também tem que jogar com o mercado. Se houver empenho político para que haja condições para se fazer o que é preciso, o mercado vai funcionar, e as pessoas vão estar disponíveis para fazer aquele tipo de trabalho. Não estou a dizer que há excesso ou falta de médicos, estou a dizer que com os recursos existentes é possível fazer muito mais nesta área, desde que haja regras de mercado e incentivos para tal.A outra questão é a formação. Acho que muitos dos médicos que vão ter que trabalhar, e que neste momento já trabalham nas Urgências, devem ter formação específica para isso. Não vou discutir agora se isso significa que exista uma especialidade em Medicina de Urgência, mas, obviamente, os profissionais que trabalham ou passem a trabalhar num serviço de Urgência devem ter formação específica reconhecida pela OM que, aliás, a deve promover. O que não deve acontecer é que o serviço seja assegurado por médicos que vão lá fazer apenas umas horas.

«TM» -- Mas quando a comissão estudou estes pontos fê-lo com base na sociologia médica existente?

AM – Temos a noção de que há pontos da rede que, apesar de acharmos que a sua existência se justifica porque correspondem a zonas do País que, de outra forma, ficariam muito isoladas, têm, neste momento, falta de recursos. E isso foi considerado com as ARS.

«TM» -- Acredita que vai haver, de facto, incentivos?

AM – O que estou a dizer é que achamos que devia haver. Se o poder político o quer fazer ou não, é outra questão. É preciso ter a noção, e nós temos porque vimos os números e falamos com as ARS, de que há sítios onde há poucos recursos. Mas não fizemos as contas apenas em função do dinheiro e se existem ou não recursos, fizemo-las no sentido do que achámos que deveria haver. E depois o discurso é que para tentar cumprir aquilo que deveria haver, então, é preciso uma política pró-activa e com incentivos pela positiva para facilitar a mobilidade médica para os locais com maior carência.Nós temos duas opções. Uma é dizer que não há pessoal, o que é uma desculpa fácil, e deixamos uma larga fasquia do território nacional abandonado. A outra é dizer que, apesar de haver dificuldades com o pessoal, temos de consignar alguma coisa para garantir uma rede minimamente equitativa. E a forma que temos de resolver isto é ter incentivos pela positiva, de uma forma que seja rentável e que seja um bom investimento para os profissionais se deslocarem. Rede de Urgências proposta é economicamente viável

«TM» -- Num país que tem e vai continuar a ter carência de médicos e que está em contenção orçamental, em termos práticos, não se corre o risco de que a vossa proposta fique só no papel?

Paulo Telles de Freitas -- A mortalidade que existe com esta rede, em relação aos países de referência da Europa é, em algumas patologias, o dobro. Isto porque a rede está mal montada, não funciona e porque há muita gente que está longe de uma primeira ajuda qualificada. A linha de socorro está mal feita, devido ao facto de haver populações que têm mais voz política. Ninguém fala das 450 mil pessoas que estão hoje a mais de uma hora da primeira Urgência e que certas zonas do País nunca se vão desenvolver se não tiverem uma rede de socorro qualificada. Além disso, neste momento, há muitas Urgências, ou «coisas» que se chamam urgências, que não têm equipamento, médicos e enfermeiros que atinjam o número mínimo que propomos. Vai ser seguramente muito mais barato ter Urgências em transporte qualificado e uma rede de referenciação também qualificada. A desorganização fica cara. E, portanto, acho que a rede de Urgências proposta é economicamente viável.

«TM» -- Voltamos, portanto, ao pré-hopitalar...

AM -- Ao pré-hospitalar e à rede referenciação. Mas não consigo pôr em ordem a referenciação, sem pôr em ordem os pontos da rede e o transporte entre estes. Um pré-hospitalar que começa a fazer alguma coisa quando aborda o doente e que é capaz de o levar para o sítio mais adequado, não o mais próximo, só é viável se o transporte tiver capacidade para assegurar as funções vitais. Ganhar tempo implica tudo isto....

CAIXA...Misturas políticas

«TM» -- Perante a reacção dos médicos não sentem que se tivessem feito reuniões e dado algumas explicações, nomeadamente, às especialidades mais ligadas a esta área, teriam tido mais apoio do que críticas?

AM – Como já disse antes, optámos por não ter conversas com nenhuma estrutura médica sem primeiro falar com o CNE, que achamos que deve ser a primeira entidade, a primeira estrutura com quem devemos falar. Depois dessa reunião, então, certamente que podemos agendar encontros com outras estruturas.

«TM» -- Não consideram que essas reuniões deveriam ter sido antes de dar a conhecer a proposta à população em geral?

AM -- Se estivéssemos a falar de uma proposta do MS, então, provavelmente, este devia ter feito a concertação social, devia ter falado com várias estruturas antes de dar a conhecer uma proposta. Mas não estamos a falar de uma proposta do MS, e sim desta comissão. Estamos a falar de uma proposta de um conjunto de profissionais que fez uma recomendação ao MS. E por muito respeito e disponibilidade que tenha para falar com outras entidades, tenho direito a emitir a minha opinião.

PTF – Os médicos tiveram a oportunidade de se pronunciar quando a proposta foi colocada em discussão pública. E aí a avaliação da OM, através do CNE, do Colégio da Subespecialidade de Medicina Intensiva e da Competência de Emergência Médica, foi favorável. E nada de fundamental mudou entre a fundamentação da primeira proposta e a segunda, após a audição pública. Penso que aqui há dois timings diferentes. Há um relativo à audição pública e, depois, mistura-se também um timing de batalha política associada a isto tudo.

«TM» -- A modificação de tom das orientações médicas poderá ter a ver com a confusão política que esta proposta originou?

PF -- Penso que sim. Há alguma correspondência.

«TM» -- A comissão estava ciente de que iria fazer uma proposta numa área muito sensível...

AM – Completamente.

«TM» -- O MS, ao considerar que as medidas que constam da proposta técnica seriam maioritariamente adoptadas, deu a sensação de que isto era, na prática, o que a tutela queria fazer...

AM -- Não tínhamos a noção de que na prática era isso que o MS ia fazer. Mas tínhamos a noçãode que iríamos ter problemas.

«TM» -- E esperavam ter esta reacção dos médicos?

AM – Os médicos tiveram dois meses de audição pública, por isso não se pode dizer que não tiveram oportunidade para se exprimirem. Aliás, diversas entidades, entre as quais a OM, deram a sua opinião. A leitura que fazemos é que é diferente, porque não considero que as críticas sejam negativas. O que eles dizem é para ter cuidado porque a reforma dos CSP é necessária para a reforma da Urgência. Nós também o dissemos. Há duas coisas fundamentais para as Urgências funcionarem melhor, que é a rede de CSP e a rede de emergência. Estas duas áreas têm que ter investimento para viabilizar a reforma das Urgências.

«TM» -- Alertaram o ministro da Saúde para esse facto?

AM -- Foi sempre o corolário do nosso discurso e em tudo o que nós fizemos, junto do poder político e dentro do MS.

«TM» -- A reforma dos CSP está a avançar mais lentamente do que o previsto. Esta situação não condiciona a passagem à prática da rede de Urgências, bem como o seu sucesso?

AM -- Há diversas influências e há vários factores que podem fazer com que numa região o processo possa ser mais lento, e noutra possa ser mais rápido. Mas a decisão se é possível andar mais depressa, ou não, é da entidade que gere essa área. O que nós fizemos foi alertar para as várias questões. Contudo, a forma como elas são interpretadas, assumidas e qual o juízo de valor que é feito sobre as mesmas compete a quem tem responsabilidade hierárquica e política. ...

CAIXA

A «resposta» às críticas da SPMI

«TM» -- A SPMI também faz bastantes críticas em relação aos critérios técnicos em que assenta a proposta da comissão...

AM -- Isto não é nenhum diferendo, nenhum debate entre a comissão e a SPMI, pelo contrário. Não quero dar a ideia de que há aqui duas estruturas em confronto, não é essa a questão. Mas para clarificar alguns conceitos, por exemplo, nós nunca dissemos que dois médicos é igual a 150 doentes, o que se depreende daquilo que foi dito pela SPMI. O que dissemos foi que não deve haver uma Urgência onde existam menos de dois médicos. O rácio que deve existir terá que ter em conta a casuística dos doentes. É muito diferente se estamos a falar de uma população que é, essencialmente, de doentes não urgentes ou de uma população que é, essencialmente, de doentes urgentes. Isto porque a carga de trabalho é diferente, o número de médicos para ver um determinado número de doentes é completamente diferente. Isso vai ter que ter em conta não só as recomendações da OM, mas também a realidade local. A própria direcção clínica da entidade é que vai ter que chegar à conclusão de quantos médicos precisa, e com que diferenciação, para um determinado número de doentes que têm aquelas características. Por outro lado, não podemos entrar no campo da OM. Compete à OM dar um parecer sobre a questão técnica da qualificação e diferenciação do pessoal médico. Conforme já disse, aquilo que temos de consagrar, e acho que isso foi uma medida apoiada por todos -- aliás, era uma reivindicação antiga dos sindicatos --, é que não haja menos de dois médicos.

«TM» -- O que a SPMI diz é que a comissão técnica não especifica quantos médicos deve haver quando o número for superior a esse rácio...

AM -- O número de médicos não deve ser indexado cegamente conforme o número de doentes. Trata-se de um critério importante, mas não é o único factor que entra na casuística. E como a casuística é diferente consoante os locais, é algo que tem de ser visto caso a caso. Aliás, há uma coisa que a Medicina Interna propôs em tempos que tinha a ver com o facto de que as Urgências deveriam ser classificadas em função do número de doentes que atendiam. Eu compreendo isso, mas não concordo porque é um critério redutor, e temos de ver qual a gravidade das doenças. Se fôssemos por aí, algumas das Urgências médico-cirúrgicas propostas não o poderiam ser.Em média, um serviço de Urgência em Portugal -- e nós fizemos as contas -- tem cerca de 230 doentes por dia. Sabemos que 40% a 50% deles, segundo a metodologia de Manchester, não deviam estar na Urgência. Assim, 150 doentes corresponde, grosso modo, aos doentes que são emergentes ou urgentes. Contudo, não aplicamos esse valor para ter a Urgência aberta. Note-se que cerca de 27 dos 83 pontos de urgência propostos têm menos de 150 doentes por dia, por isso, se fôssemos dogmáticos, pelo menos 27 pontos de urgência não eram considerados. Este é um número indicativo, uma vez que tem que haver um índice de casuística, até porque só se é bom naquilo que se faz muitas vezes. Admito que em algumas zonas isoladas, rurais, tem que haver algo a funcionar, ainda que com uma casuística relativamente baixa, de forma a garantir algum serviço mínimo à população, mas também tenho que admitir que quando existe facilidade de transporte, de encaminhamento do doente e várias alternativas, faz sentido centralizar....

CAIXA...«Não se podem aplicar cegamente os critérios»

«TM» -- Não temeram, quando apontaram 150 doentes como um valor de referência para um serviço de Urgência, que o MS tomasse isso como um valor absoluto, como aconteceu, por exemplo, com as maternidades?

AM -- Sempre dissemos que era um valor indicativo. A proposta é nossa, a decisão política é do MS. Nós não dissemos que tem que ser 150 senão o serviço tem que fechar, aliás, um terço das Urgências que propomos não têm 150 doentes por dia. Além disso, também tenho que dizer que se baixássemos a fasquia para os 100 doentes, nada se alterava. Isto porque se formos ver as que estão entre os 100 e os 150 doentes são exactamente aquelas Urgências que têm outros critérios para não existir.

«TM» -- Como foram definidos os critérios relativamente a outros rácios, como o número de cirurgias e limiares de população a abranger?

AM -- Nós dissemos que o número indicativo de cirurgias seria de três por dia. A média do número de cirurgias nos hospitais em Portugal é de quatro, o que é baixo. O que nós dissemos é pelo menos três, pelo que não estamos muito longe da média. Mas também achamos que menos do que isso é, de facto, pouco rentável, tendo em conta toda a logística que é preciso ter para colocar um bloco a funcionar. Há que garantir um mínimo de casuística para garantir um mínimo de eficácia. A questão dos 200 mil habitantes para haver os serviços de urgência médico-cirúrgicos também não foi por acaso. No Reino Unido está proposto por um colégio da especialidade o valor de 300 mil habitantes em termos de área de influência. Nós propomos muito menos. E também há situações em que propomos um SUMC, apesar de não se atingir aquele número porque, mais uma vez, 200 mil também é perfeitamente indicativo. O país é tão heterogéneo que tem de se ver caso a caso e não se pode aplicar cegamente os critérios.

...CAIXA...ARS estão a trabalhar

«TM» -- Já estão a ser preparadas algumas aberturas dos novos pontos de rede propostos?

AM – Muito foi dito sobre os encerramentos, mas pouco foi dito sobre as aberturas. Muito foi dito acerca das 60 mil pessoas que ficam de fora, mas pouco foi dito que antes eram 450 mil. Muito foi dito sobre os 10% que ficam fora, mas pouco foi dito que cerca de 99% ficam dentro do prazo de 1 hora. Muito foi dito sobre os 15 serviços que fechavam e que eram, entre outros, hospitalares, mas ninguém disse que a maior parte das urgências ditas hospitalares são asseguradas por clínicos gerais que pouco têm a ver com o hospital e com a sua diferenciação. Além disso, ninguém recorda que há um aumento de dez unidades formalmente consignadas na rede. E o fazer parte da rede de urgências de maneira formal é muito importante porque tem a ver com o estar consignado para tudo o que é planificação e financiamento, e não serem apenas sítios que andam a funcionar à deriva. Além disso, há um aumento de 26 pontos de urgências básicas. Há aqui muita coisa que está a ser esquecida.O que está consignado já em despacho do Governo é que as ARS vão fazer quadros de requalificação da rede de urgências, uma vez que já são conhecidos os pontos da rede. O Algarve e o Alentejo, locais onde é mais ou menos pacífico os novos pontos da rede, estão mais adiantados. Os outros sítios ainda estão um pouco na expectativa porque não têm os dados todos para fazer as contas. Mas está assumido que vai ter que haver um plano em cada ARS e é nele que tem de constar os investimentos do que é suposto ser feito, assim como os timings para esses investimentos.

«TM» -- Tem conhecimento que algumas das ARS estejam já a avançar?

AM – Todas as ARS estão a pensar os seus planos de requalificação. Alguns estão mais adiantados, como os das ARS do Sul, porque têm os seus pontos de rede mais estabilizados. Mas estes só vão ser públicos quando estiver tudo estabilizado.

«TM» -- Aparentemente parece que não está nada a avançar em concreto nesse sentido...

AM – Há muito trabalho que já está a ser feito. Eu próprio já vi diversas propostas das ARS.

«TM» -- Há algum prazo para as ARS terem isso estudado?

AM – Havia timings, até foram publicados no Diário da República, no Despacho nº 18459. Só que no decorrer do processo isto foi derrapando e, obviamente, esses prazos também foram derrapando. Pela experiência anterior, e isto é uma suposição minha, as datas que foram sendo propostas tinham um décalage de três, quatro meses no máximo. É razoável supor que, uma vez estabilizados os pontos de rede, as ARS terão uns poucos de meses para ultimar os seus planos de requalificação. De qualquer forma, isso é uma decisão política.

...CAIXA...Os próximos passos

«TM» -- Vão acompanhar a colocação no terreno da rede?

AM – Não sei. O que está previsto é existir o Grupo de Acompanhamento do Processo de Requalificação das Urgências (GARU). E nós propusemos que deveria haver uma estrutura que não faz parte da Comissão e que assegurasse o acompanhamento porque normalmente somo bestiais a pensar projectos, somos menos bons a implementa-los e somos péssimos a acompanhá-los. O que foi proposto é que essa estrutura tivesse, por um lado, responsabilidade executiva, daí que deviam fazer parte os presidentes das ARS, por outro, um componente técnico do MS e da DGS e um componente técnico do exterior, em que poderiam fazer parte membros da Comissão Técnica. Mas não sabemos quem vão ser os membros técnicos e é legítimo que assim seja. Está tudo em aberto. Mas é fundamental haver uma estrutura do MS e um aporte técnico independente para acompanhar o processo ao longo do tempo. E é também fundamental que haja a honestidade e humildade para assumir que o processo é dinâmico.

«TM» -- Mas o trabalho da Comissão ainda não acaba aqui?

AM – Temos três grandes objectivos: o primeiro é definir os pontos da rede, o segundo é a rede de referenciação e o terceiro objectivo são as recomendações para a boa pratica.

PTF – E o quarto objectivo é definir as infraestruturas, que também já está feito.

«TM» -- As recomendações para as boas praticas tem a ver com o quê?

AM – O conceito de boas práticas tem muito a ver com um documento que já foi divulgado. Trata-se de uma publicação que foi feita pelo grupo de trabalho das urgências da antiga Unidade de Missão para os Hospitais SA, que está on line no site do MS, e que se debruça sobre 20 assuntos que são objecto de recomendações, como por exemplo, o regulamento numa sala de urgência, importância dos circuitos de encaminhamento e normas de acompanhamento e transporte de doentes. Este é um guião sobre coisas que deviam estar consignadas para quem vai gerir os pontos de rede. Há toda uma cultura que tem que ser criada em relação a como gerir e manter serviços de urgência.

«TM» -- Acredita que se vai passar mesmo às outras fases ou vamos ficar neste impasse?

AM –Tenho que acreditar que alguma coisa vai acontecer. Todos nós temos que ter alguma disponibilidade para vestir a camisola e arregaçar as mangas para haver melhorias. E se alguma coisa ficar melhor, nem que seja 5%, 10% ou 15%, é melhor do que 0%. Além disso, há indicadores que fazem querer que alguma coisa vai acontecer e que nada vai ficar igual. O próprio facto de o MS levar isto até este ponto já é indicativo que está disponível para concretizar algumas destas medidas porque, de contrário, não se teria exposto perante a população e os partidos políticos e não estava a concretizar protocolos com algumas autarquias. Até que ponto vai acontecer tudo é uma coisa que se verá, mas penso que a alternativa é bem pior porque isso significa que é ficarmos com uma rede ineficiente como a que temos agora. E gostava que algumas pessoas que têm sido profetas da desgraça dissessem onde está uma proposta melhor.

«TM» -- Não se deveria ter passado a ideia de que o que existe actualmente está longe de ser bom?AM – Admito que a estratégia de comunicação podia ter sido mais eficaz. Mas não quisemos pôr em causa o bom nome das instituições e dos profissionais que neste momento estão a trabalhar e que fazem o seu melhor com as condições que têm.

...CAIXA...Últimas declarações

«TM» -- Face a todas as críticas de que foram alvo, gostariam de acrescentar mais alguma coisa?

PTF – Não nos quisemos envolver na batalha política. Muitas das pessoas que são contra a proposta, não são contra a proposta per si, são contra a parte política. A lógica dessas pessoas que contestam a proposta é, muitas vezes, com o objectivo de terem algum palco porque do ponto de vista técnico quem trabalha na urgência sabe que esta rede faz sentido. No dia em que confundirmos esta situação, a Comissão passa a ser uma comissão política. E isso é que é grave. Penso que se houver coragem política, o documento vai ficar. O MS tem amadurecido a proposta e tem havido entidades que têm colaborado.

AM – A grande mensagem que queremos passar é que constatamos aquilo que toda a gente constata que é a tal expressão de que as urgências parecem uma loja de conveniência, a desorganização na articulação de meios, a confusão entre os SAP, consultas e urgências e o transporte ineficaz e insuficiente. E isto foi uma tentativa de sistematizar as coisas. Primeiro, com a definição dos pontos de rede e depois com a relação entre estes. E isso implica que se trate as comunicações, os transportes, a telemedicina, que, por sua vez, implica que se trate os CSP e a emergência pré-hospitalar. Não devemos ter a pretensão de que só podemos avançar quando tudo o resto estiver a funcionar. O que temos de dizer é o que deveria ser, e o que deveria ser é um investimento muito maior nos CSP do que nos hospitais. Isto tem tudo a ver com pagar o preço de sermos «hospitalocêntricos» durante vários anos. Se tivéssemos investido mais nos CSP ao longo destes anos todos, se as pessoas estivessem habituadas à lógica de que a resposta é no seu médico, e que têm médico, esta questão não se colocava. Provavelmente, a rede de urgências vai criar muita pressão sobre os CSP e a emergência médica para fazerem aquilo que já deviam ter feito há 10 ou 15 anos.A discussão da urgência tem que andar para a frente e se ela força outras discussões laterais, mas importantes para esta questão, ainda bem. De certa forma isto veio, e bem, agitar as águas. A outra questão é que temos uma ideia errada do que é uma urgência e do que é acessibilidade a médico. E isto é difícil «reformatar o disco» não só da população, mas dos próprios profissionais que estão habituados a anos de disfunção. E dizer que SAP/SASU é igual a urgência porque esta é igual a sítio de consulta não programada é uma disfunção do sistema. Esta ideia parece não ter passado e até fizemos uma tentativa de explicar estes conceitos através de dois comunicados publicados no Portal da Saúde [ver caixa].

...CAIXA...

Texto integral do comunicado Nº 1/2007 da Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências disponível no site www.portaldasaude.pt

Proposta de Requalificação das Urgências – Esclarecimentos adicionais

O que motiva o processo de requalificação das urgências é a determinação das melhores soluções para a promoção da equidade de acesso dos cidadãos, a defesa de uma política de verdade sobre os Serviços de Urgência, bem como a procura de soluções que beneficiem os doentes verdadeiramente urgentes e os carentes de cuidados emergentes qualificados. Entende-se por doente emergente o que apresenta situação clínica com risco instalado, ou iminente, de falência de funções vitais e, por doente urgente o que apresenta situação clínica com potencial de falência de funções vitais. Tendo em conta a missão do Serviço de Urgência (tal como é especificado no Despacho do Ministro de Saúde nº 11/2002), é a pensar nestes doentes que se propõem as opções descritas no Relatório da Comissão Técnica.

A) A Comissão Técnica de Acompanhamento do Processo de Requalificação das Urgências apresentou o seu relatório sobre os pontos de rede de urgências. Na sequência da publicitação do referido relatório, considera-se pertinente reiterar o seguinte:

1) A Comissão Técnica tem por missão elaborar propostas referentes ao bom funcionamento da resposta adequada às situações de urgência e emergência médica.

2) Os objectivos que movem a Comissão Técnica são:

a) Melhorar o acesso à rede de Urgências (acessibilidade a cuidados de urgência – conceito adiante explicitado)

b) Garantir maior equidade na distribuição dos pontos de rede (com evidentes melhorias em termos de cobertura geográfica e populacional, quando comparado com a realidade presente – dados explicitados em mapas anexos)

c) Melhorar a qualidade e a segurança na assistência aos doentes urgentes (preconizando o fim de situações de ambiguidade, entre as logísticas de Consulta versus Serviço de Urgência, com um investimento na qualificação dos Serviços de Urgência e respectiva rede de referenciação, para que o doente chegue ao local adequado em tempo útil)

d) Aumentar a racionalidade na utilização de recursos (defendendo uma distribuição mais coerente dos recursos, evitando situações de incoerência técnica e promovendo a sinergia de meios)

e) Promover a continuidade do processo com estrutura de acompanhamento (defendendo que o processo é dinâmico, sujeito a reavaliação e actualização periódica, protagonizada por um grupo de acompanhamento constituído por peritos técnicos e entidades gestoras da saúde)

3) Como medida inicial, a proposta de definição dos pontos de rede de urgências, enquadra-se num trabalho mais amplo que prevê em pelo menos três vertentes de acção: a definição dos pontos de rede de urgência (os locais onde devem funcionar Serviços de Urgência), a definição de uma rede de referenciação (a explicitação do encaminhamento dos doentes até ao Serviço de Urgência e entre os Serviços de Urgência) e a divulgação de recomendações de boa prática, organização e gestão dos Serviços de Urgência. A divulgação das últimas propostas carece da definição do primeiro assunto: os pontos de rede das urgências.

4) O proposto representa o culminar de um processo longo e complexo, de análise de dados e criação de consensos técnicos. Foram valorizados os pareceres técnicos dos organismos enquadrados no seio do Ministério da Saúde, nomeadamente, a Direcção Geral da Saúde, as Administrações Regionais da Saúde, o Instituto Nacional de Emergência Médica, a Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, a Comissão Técnica referente à Saúde Materno-Infantil e a Comissão Técnica respeitante à Saúde Mental. Valorizaram-se, ainda, os pareceres das entidades com responsabilidades técnicas na saúde, como são exemplo a Ordem dos Médicos e a Ordem dos Enfermeiros. Foram ainda analisadas todas as contribuições remetidas durante o período de audição pública.

B) Na sequência da publicitação do referido relatório, considera-se pertinente realçar o seguinte: 1) É crucial compreender os conceitos e termos empregues. Uma emergência corresponde a uma situação onde é iminente ou está instalada a falência de funções vitais. Uma urgência corresponde à situação onde existe risco de falência de funções vitais. Existem muitas outras situações, agudas (ou seja, com aparecimento recente), que não sendo urgências nem emergências, carecem de resolução rápida (no mesmo dia ou em horas) em Consulta aberta para situações não programadas(sem marcação prévia). Estas últimas situações não são verdadeiras urgências mas, na realidade Portuguesa, têm sido incorrectamente encaminhadas e resolvidas nos Serviços de Urgência, com prejuízo evidente para todos. O maior prejuízo é precisamente para os mais necessitados, que são os doentes verdadeiramente urgentes, que vêm o seu atendimento atrasado e complicado, pelo recurso indevido ao Serviço de Urgência de situações não urgentes, com uma sobrecarga do funcionamento do Serviço de Urgência para além de limites aceitáveis.

2) Acessibilidade a cuidados de urgência não se define por acesso a Serviço de Urgência. O conceito de acesso a cuidados de urgência, implica a capacidade de possuir um meio de pedido de socorro (112 funcionante), resposta adequada ao local da ocorrência e estabilização durante o transporte (emergência pré-hospitalar qualificada), com encaminhamento correcto em função da necessidade clínica (rede de referenciação organizada).

3) Acessibilidade a cuidados de urgência adequados não é igual a acesso a qualquer Serviço de Urgência. É óbvio que diversas realidades possuem diferentes níveis e capacidades de resposta. Importa reconhecer a importância do rápido encaminhamento do doente necessitado de cuidados especializados, para o local mais adequado, onde as valências médicas necessárias se encontram centralizadas, sob pena de assistir a atrasos e transferências sucessivas de doentes, que não aceitáveis tendo em conta as necessidades clínicas dos doentes mais graves.

4) Acessibilidade a médico não pode, nem deve, ser equacionada como acessibilidade a Serviço de Urgência. O Serviço de Urgência não deve ser a porta de entrada no sistema de saúde para as situações não urgentes. A missão do Serviço de Urgência consiste na abordagem de situações urgentes e emergentes. Compete a outras estruturas, promover a resposta às situações não urgentes. Existe uma necessidade clara de reforçar a resposta a nível da Consulta no Centro de Saúde (acessibilidade ao médico de família) e da Consulta Externa Hospitalar (acessibilidade ao médico especializado em valência hospitalar), para que o utente não recorra indevidamente ao Serviço de Urgência como forma de resolver os seus problemas não urgentes.

5) Resulta do descrito, que é obrigatório que qualquer reforma da Urgência Médica implique o reforço dos Cuidados de Saúde Primários e da Emergência Médica Pré-Hospitalar. 6) Conclui-se, ainda, que é legítimo e desejável manter resposta dos cuidados de saúde em grande proximidade às populações, onde se poderão resolver grande parte das situações clínicas agudas não urgentes, remetendo para locais com logísticas adequadas os casos de verdadeira urgência.

C) Na sequência de acontecimentos recentes, considerando actos colectivos de manifestação ou declarações individuais de opinião, considera-se obrigatório esclarecer o seguinte:

1) A Comissão Técnica propôs soluções que, na sua globalidade, são mais vantajosas do que a realidade existente. Dados estudados e apresentados por entidades independentes e idóneas, confirmam a mais valia do proposto na cobertura geográfica e populacional do País. Anexam-se um conjunto de dados estatísticos e mapas elucidativos. De facto, mais área geográfica e população ficam dentro dos tempos alvo propostos (como valor indicativo, 30 minutos de tempo de trajecto até ao Serviço de urgência mais próximo e 45 minutos até ao Serviço de Urgência com capacidade cirúrgica), sendo estes alvos concretizáveis para a grande maioria da população, em maior percentagem do que o verificado actualmente.

2) Sendo a resposta ao doente verdadeiramente urgente o real objectivo, nos casos em que não existe alternativa geograficamente próxima, assume-se a necessidade de um Serviço de Urgência Básico, em estrutura hospitalar ou dos cuidados primários. São exemplos, diversos casos com casuística baixa mas acessibilidades muito difíceis e tempos de trajecto demorados. Contudo, nos locais onde existe acesso facilitado a centro mais diferenciado, a opção é de socorrer e encaminhar o doente verdadeiramente urgente de imediato para um centro adequadamente qualificado (com um sistema de emergência pré-hospitalar qualificado).

3) A Comissão Técnica não propôs o encerramento de Consultas, seja qual for a sua denominação. Em defesa das populações, e sobretudo em áreas de maior interioridade e isolamento, a Comissão Técnica realçou a importância da manutenção de uma rede de cuidados de proximidade. O referido apoio não passa apenas pela previsão de mais pontos de rede mas, também, pela consignação de Consultas (Consultas abertas para situações agudas, recentes - queixa <>

4) Aceita-se que existe necessidade e utilidade na manutenção de Consultas abertas para situações agudas não programadas (não urgentes), nos locais onde serão encerrados Serviços de Urgência. O encerramento de Serviços de Urgência não coloca em causa a manutenção de mecanismos de apoio directo às populações. É necessário compreender que hospitais podem (e devem) ser organizados em função doutros objectivos, que não unicamente o Serviço de Urgência, e que a acessibilidade a cuidados não passa necessariamente pelo Serviço de Urgência. Efectivamente, com frequência os Serviços de Urgência são sobrecarregados com situações não urgentes que poderiam, e deveriam, ser resolvidas em Consultas não programadas nos Cuidados Primários. Contudo, a realidade nacional demonstra a inundação dos Serviços de Urgência com casos inapropriados e uma enorme confusão de conceitos entre “SAP” (Serviço de Atendimento Permanente) e Serviço de Urgência. Em boa verdade, tratam-se de conceitos diferentes: o primeiro constitui um recurso para a Consulta não programada em horário prolongado, e o segundo o local adequado para a abordagem das situações urgentes / emergentes. Foi exactamente a incompreensão destes conceitos, que transformaram o Serviço de Urgência (ou o que as populações equacionam como tal) em unidades de resposta a todo o tipo de padecimentos e problemas, deturpando a missão do Serviço de Urgência e sobrecarregando o mesmo com casos indevidos, que colocam em causa o seu bom funcionamento. É necessário reforçar os Cuidados Primários como resposta em proximidade a situações programadas e não programadas (não urgentes), para que o Serviço de Urgência possa cumprir a sua missão. Argumentando que estruturas adjacentes não possuem capacidade de resposta adequada, existe quem invoque a necessidade de manter Serviços de Urgência locais, não aceitando apenas a previsão de Consultas não programadas. Neste contexto, deve investir-se na adaptação dos serviços, ainda que para isso seja necessário um eventual faseamento na implementação das soluções. Deste modo, embora se reconheça o problema do impacto na afluência de utentes não urgentes ao Serviço de Urgência, não se pode aceitar que a planificação da Rede de Urgências seja sistematicamente condicionada pelas disfunções existentes noutras áreas de intervenção. A solução passa pelo investimento simultâneo nos Cuidados Primários e nos Cuidados Continuados, e não pela aceitação da sobrecarga indevida dos Serviços de Urgência. A centralização da actividade clínica em torno do Serviço de Urgência é contrária à lógica da (real) proximidade junto do utente, que deve, sobretudo, assentar no reforço da Consulta externa, programada ou não.

5) Para a Consulta aberta não programada, aceita-se que se centralize um ponto de apoio médico em determinado local, com recursos a meios do Hospital ou dos Cuidados Primários. Contudo:

a) Não se aceita que, por falta de Consulta não programada/Serviço de Atendimento Permanente no Centro de Saúde, se consigne um Serviço de Urgência Hospitalar, quando existe alternativa mais diferenciada em grande proximidade para as verdadeiras urgências;

b) Não se defende a existência de médico no Hospital para, em simultâneo, garantir o apoio no Serviço de Urgência e na Residência Médica/apoio ao internamento (são conceitos e tarefas diversas, devendo a última ser assegurada por elementos qualificados nas respectivas especialidades). Na execução prática das respectivas redes de cuidados, o Serviço de Urgência deve ser mantido para resolver a resposta à urgência médica verdadeira, e não aos problemas relacionados com o apoio à enfermaria do Hospital ou com a falta de resposta nos Cuidados Primários (entidades e problemas diversos que merecem soluções próprias).

6) Para melhor orientar o utente que necessita de esclarecimento sobre o local mais apropriado para a sua situação clínica, apoia-se a criação de um “call center” de apoio. Contudo, para que não haja a possibilidade de atraso na gestão das situações mais complexas/graves, o referido “call center” deve trabalhar em articulação íntima com o sistema 112.

7) A confusão de conceitos, entre o que é uma Consulta e um Serviço de Urgência, tem motivado declarações não exactas, invocando que a Comissão Técnica propõe o encerramento de Serviços de Urgência em determinados locais, quando na realidade nesses locais nem sequer existem Serviços de Urgência em funcionamento. Nesses locais, o que de facto existe são Consultas denominadas “SAP/SASU”. A Comissão Técnica considera que, nesses locais, fará sentido manter uma Consulta Aberta, em proximidade às populações e em horário prolongado, de acordo com o parecer das entidades regionais gestoras da saúde (as Administrações Regionais de Saúde). Por outro lado, a Comissão Técnica propôs o encerramento de Urgências Hospitalares ou a localização de Serviços de Urgência Básicos noutras localidades que não as detentoras actuais de “SAP/SASU”, e que tinham aspirações a ter um Serviço de Urgência Básico. Contudo, esta última circunstância não implica o encerramento da Consulta nessa localidade (assunto dependente de parecer da Administração Regional de Saúde local e não da Comissão Técnica), nem o encerramento do “Serviço de Urgência” no local, pois na realidade não existe de facto um Serviço de Urgência nessas localidades. Neste contexto, não devem assumir-se posições demagógicas.

8) Em nenhuma circunstância constitui o processo de requalificação das urgências um atentado ao Serviço Nacional de Saúde. Este processo representa uma tentativa de estruturação do S.N.S. neste sector de actividade, a favor do bom funcionamento dos serviços. Assim, a racionalização da localização dos pontos de rede na Rede das Urgências, não infringe o direito à saúde, mas aumenta a acessibilidade aos cuidados de urgência mais adequados. Para isso, há que compreender que acessibilidade a cuidados urgentes nem sempre passa pela existência de um Serviço de Urgência em proximidade mas que, em muitas circunstâncias, esta pode ser garantida, com eficácia e eficiência, através da manutenção da acessibilidade aos cuidados médicos (Consulta), triagem inicial das situações mais graves, estratificação do risco e encaminhamento qualificado, em tempo útil, para um centro dotado das valências e logísticas mais adequadas.

9) O processo de ajuste e alteração da Rede de Urgências deve ser gradual e faseado, verificando-se a capacidade de resposta das soluções alternativas antes de qualquer hipotético encerramento de um ponto de rede, dando prioridade à abertura de novas unidades e à qualificação da resposta pré-hospitalar e dos Serviços de Urgência que permaneçam em funcionamento. É necessário garantir que, qualquer modificação que implique o encerramento dum ou mais Serviços de Urgência, não motive o impedimento do acesso a cuidados qualificados de urgência em tempo útil. Em conclusão, há que ter a coragem de propor a mudança para melhorar a resposta às situações de verdadeira urgência e emergência médica. Há que assumir a defesa do investimento em áreas de intervenção cuja resposta necessita de ser reforçada (cuidados primários de saúde e emergência pré-hospitalar), para que a melhoria da resposta da rede de urgência se possa verificar.Há que ser sério na defesa das populações, preconizando as melhores soluções técnicas, independentemente das conveniências políticas e da popularidade imediata das soluções. Valorizam-se as opiniões dos diversos interlocutores, mas apenas se forem apresentadas com fundamento técnico. Compete ao Ministério da Saúde, e não à Comissão Técnica, assumir o julgamento e a decisão política. A Comissão Técnica reafirma as suas posições e encontra-se de consciência tranquila em relação ao proposto. A Comissão Técnica prestará esclarecimentos adicionais quando julgados oportunos.

Porto, 21 de Fevereiro de 2007 António Marques Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências ...

CAIXA...Texto integral do comunicado Nº 2/2007 da Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências disponível no site www.portaldasaude.pt

Requalificação das Urgências e alegado encerramento de Serviços

A Comissão Técnica de Acompanhamento do Processo de Requalificação das Urgências apresentou o seu relatório sobre os pontos de rede de urgências. Na sequência de manifestações públicas e declarações individuais, considera-se pertinente esclarecer o seguinte:

1) A Comissão Técnica tem por missão elaborar propostas referentes ao bom funcionamento da resposta adequada às situações de urgência e emergência médica. Para melhor explicitação, em complemento aos relatórios já elaborados, realça-se a importância do conhecimento e compreensão dos princípios enunciados no Comunicado nº 1/2007, da presente data.

2) É crucial compreender os conceitos e termos empregues. Uma emergência corresponde a uma situação onde é iminente ou está instalada a falência de funções vitais. Uma urgência corresponde à situação onde existe risco de falência de funções vitais. Existem muitas outras situações, agudas (ou seja, com aparecimento recente), que não sendo urgências nem emergências, carecem de resolução rápida (no mesmo dia ou em horas) em Consulta aberta para situações não programadas(sem marcação prévia). Estas últimas situações não são verdadeiras urgências mas, na realidade Portuguesa, têm sido incorrectamente encaminhadas e resolvidas nos Serviços de Urgência, com prejuízo evidente para todos. O maior prejuízo é precisamente para os mais necessitados, que são os doentes verdadeiramente urgentes, que vêm o seu atendimento atrasado e complicado, pelo recurso indevido ao Serviço de Urgência de situações não urgentes, com uma sobrecarga do funcionamento do Serviço de Urgência para além de limites aceitáveis.

3) Acessibilidade a cuidados de urgência não se define por acesso a Serviço de Urgência. O conceito de acesso a cuidados de urgência, implica a capacidade de possuir um meio de pedido de socorro (112 funcionante), resposta adequada ao local da ocorrência e estabilização durante o transporte (emergência pré-hospitalar qualificada), com encaminhamento correcto em função da necessidade clínica (rede de referenciação organizada).

4) Acessibilidade a médico não pode, nem deve, ser equacionada como acessibilidade a Serviço de Urgência. O Serviço de Urgência não deve ser a porta de entrada no sistema de saúde para as situações não urgentes. A missão do Serviço de Urgência consiste na abordagem de situações urgentes e emergentes. Compete a outras estruturas, promover a resposta às situações não urgentes. Existe uma necessidade clara de reforçar a resposta a nível da Consulta no Centro de Saúde (acessibilidade ao médico de família) e da Consulta Externa Hospitalar (acessibilidade ao médico especializado em valência hospitalar), para que o utente não recorra indevidamente ao Serviço de Urgência como forma de resolver os seus problemas não urgentes.

5) Resulta do descrito, que é obrigatório que qualquer reforma da Urgência Médica implique o reforço dos Cuidados de Saúde Primários e da Emergência Médica Pré-Hospitalar.

6) Conclui-se, ainda, que é legítimo e desejável manter a resposta dos cuidados de saúde em grande proximidade às populações, onde se poderão resolver grande parte das situações clínicas agudas não urgentes, remetendo para locais com logísticas adequadas os casos de verdadeira urgência.

7) A Comissão Técnica não propôs o encerramento de Consultas, seja qual for a sua denominação. Em defesa das populações, e sobretudo em áreas de maior interioridade e isolamento, a Comissão Técnica realçou a importância da manutenção de uma rede de cuidados de proximidade. O referido apoio não passa apenas pela previsão de mais pontos de rede mas, também, pela consignação de Consultas (Consultas abertas para situações agudas, recentes - queixa <>

8) Para melhor orientar o utente que necessita de esclarecimento sobre o local mais apropriado para a sua situação clínica, apoia-se a criação de um “call center” de apoio. Contudo, para que não haja a possibilidade de atraso na gestão das situações mais complexas/graves, o referido “call center” deve trabalhar em articulação íntima com o sistema 112.

9) A confusão de conceitos, entre o que é uma Consulta e um Serviço de Urgência, tem motivado declarações não exactas, invocando que a Comissão Técnica propõe o encerramento de Serviços de Urgência em determinados locais, quando na realidade nesses locais nem sequer existem Serviços de Urgência em funcionamento. Nesses locais, o que de facto existe são Consultas denominadas “SAP/SASU”. A Comissão Técnica considera que, nesses locais, fará sentido manter uma Consulta Aberta, em proximidade às populações e em horário prolongado, de acordo com o parecer das entidades regionais gestoras da saúde (as Administrações Regionais de Saúde). Por outro lado, a Comissão Técnica propôs o encerramento de Urgências Hospitalares ou a localização de Serviços de Urgência Básicos noutras localidades que não as detentoras actuais de “SAP/SASU”, e que tinham aspirações a ter um Serviço de Urgência Básico. Contudo, esta última circunstância não implica o encerramento da Consulta nessa localidade (assunto dependente de parecer da Administração Regional de Saúde local e não da Comissão Técnica), nem o encerramento do “Serviço de Urgência” no local, pois na realidade não existe de facto um Serviço de Urgência nessas localidades.

10) Concretamente, no que se refere a algumas das situações em análise: 1. Valença do Minho:

a) Não existe Serviço de Urgência neste local, mas sim um SAP/SASU no Centro de Saúde.

b) Os princípios acima descritos sobre a viabilidade da manutenção de uma Consulta Aberta, são pertinentes.

c) A Comissão Técnica não recomendou o encerramento do “Serviço de Urgência” no local, nem de qualquer consulta existente (na realidade, presentemente, nem sequer existe um Serviço de Urgência nessa localidade).

d) No que se refere à localização de um Serviço de Urgência Básico em Monção, é de referir que esta localidade possui mais população e mais episódios/ano no SAP/SASU do que Valença do Minho, oferecendo ainda melhor cobertura à zona de Melgaço.

e) Mesmo sem SUB em Valença do Minho, todas as Freguesias do Concelho de Valença mantêm acessibilidade / tempo de trajecto até um Serviço de Urgência dentro do tempo alvo de 30 minutos.

f) Os mapas fornecidos em anexo são elucidativos quanto à diminuição da área que fica a mais do 60 minutos de distância de um Serviço de Urgência.

2. Vila Pouca de Aguiar:

a) Não existe Serviço de Urgência neste local, mas sim um SAP/SASU no Centro de Saúde.

b) Os princípios acima descritos sobre a viabilidade da manutenção de uma Consulta Aberta, são pertinentes.

c) A Comissão Técnica não recomendou o encerramento do “Serviço de Urgência” no local, nem de qualquer consulta existente (na realidade, presentemente, nem sequer existe um Serviço de Urgência nessa localidade).

3. Chaves:

a) Presentemente o Hospital de Chaves possui limitações para a sua consideração plena como Serviço de Urgência Médico – Cirúrgica.

b) A Maternidade constitui um importante dado a favor da manutenção da capacidade cirúrgica no local.

c) Dada a dificuldade existente na acessibilidade a uma unidade de maior capacidade técnica, é de considerar a manutenção da capacidade cirúrgica, nos moldes já em vigor, enquanto a Maternidade se mantiver em funcionamento e/ou até à conclusão das novas acessibilidades rodoviárias a Vila Real.

d) A capacidade cirúrgica e a Maternidade (conforme previsto pela Comissão Técnica especializada nesta última matéria), deve-se unicamente manter até a finalização das acessibilidades rodoviárias a Vila Real.

4. Peniche:

a) O tempo de trajecto até ao próximo Serviço de Urgência corresponde ao tempo alvo limite (cerca de 30 minutos), efectivamente.

b) A Comissão Técnica não se opõe à manutenção de uma Consulta Aberta em Peniche, nos termos dos princípios acima enunciados. Considerando as características da solução presentemente existente em, Peniche, bem como o facto de mais de 90% dos doentes terem alta para o domicílio, a solução não se alterará substancialmente.

c) No que se refere às situações mais críticas (Peniche transfere cerca de 4% dos doentes observados), existindo um Serviço de Urgência em proximidade com capacidade de resposta, importa reconhecer a importância do rápido encaminhamento do doente necessitado de cuidados especializados para o local mais adequado, onde as valências médicas necessárias se encontram centralizadas, sob pena de assistir a atrasos e transferências sucessivas de doentes que não são aceitáveis, tendo em conta as necessidades clínicas dos doentes mais graves.

d) Considerando a localização geográfica de Peniche em relação ao Serviço de Urgência mais próximo (Caldas da Rainha), não fará sentido propor que doentes das zonas limítrofes de Peniche se desloquem para Peniche, para depois os casos mais graves terem de ser reencaminhados em sentido contrário (com a inevitável perda de tempo, fazendo novamente o trajecto no sentido contrário). Importa a emergência pré-hospitalar e, reconhecer as situações verdadeiramente urgentes que carecem de resposta clinicamente mais exigente, encaminhando os mesmos para Serviço de Urgência mais qualificado.

5. Vendas Novas:

a) Não existe Serviço de Urgência neste local, mas sim um SAP/SASU no Centro de Saúde.

b) Os princípios acima descritos sobre a viabilidade da manutenção de uma Consulta Aberta, são pertinentes.

c) A Comissão Técnica não recomendou o encerramento do “Serviço de Urgência” no local, nem de qualquer consulta existente (na realidade, presentemente, nem sequer existe um Serviço de Urgência nessa localidade).

d) No que se refere à localização de um Serviço de Urgência Básico em Montemor-o-Novo, é de referir que esta localidade possui mais população do que Vendas Novas e encontra-se em sentido centrípeto em relação a Évora.

e) Considerando a localização geográfica de Montemor-o-Novo em relação ao Serviço de Urgência mais próximo (Évora), não fará sentido propor que doentes das zonas limítrofes de Montemor-o-Novo se desloquem para Vendas Novas, para depois os casos mais graves terem de ser reencaminhados em sentido contrário (com a inevitável perda de tempo, fazendo novamente o trajecto no sentido contrário).

f) Mesmo sem SUB em Vendas Novas, as Freguesias do Concelho de Vendas Novas mantêm acessibilidade / tempo de trajecto até um Serviço de Urgência no limite do tempo alvo de 30 minutos.

g) Os mapas fornecidos em anexo são elucidativos quanto à diminuição da área que fica a mais do 60 minutos de distância de um Serviço de Urgência.

11) A Comissão Técnica propôs soluções que, na sua globalidade, são mais vantajosas do que a realidade existente. Dados estudados e apresentados por entidades independentes e idóneas confirmam a mais valia do proposto na cobertura geográfica e populacional do País. Anexam-se um conjunto de dados estatísticos e mapas elucidativos. De facto, mais área geográfica e população ficam dentro dos tempos alvo propostos (como valor indicativo, 30 minutos de tempo de trajecto até ao Serviço de urgência mais próximo, e 45 minutos até ao Serviço de Urgência com capacidade cirúrgica), sendo estes alvos concretizáveis para a grande maioria da população, em maior percentagem do que o verificado actualmente.

12) O processo de ajuste e alteração da Rede de Urgências deve ser gradual e faseado, verificando-se a capacidade de resposta das soluções alternativas e, antes de qualquer hipotético encerramento de um ponto de rede, dar prioridade à abertura de novas unidades e à qualificação da resposta pré-hospitalar e dos Serviços de Urgência que permaneçam em funcionamento. É necessário garantir que qualquer modificação que implique o encerramento dum ou mais Serviços de Urgência, não motive o impedimento do acesso a cuidados qualificados de urgência em tempo útil. Em conclusão, há que ter a coragem de propor a mudança para melhorar a resposta às situações de verdadeira urgência e emergência médica. A Comissão Técnica prestará esclarecimentos adicionais quando julgados oportunos.

Porto, 21 de Fevereiro de 2007 António Marques Comissão Técnica de Apoio ao Processo de Requalificação das Urgências